Sezione di CARDIOLOGIA

le metodiche strumentali: Elettrocardiografia, ECOcardiografia Color-doppler, Holter, Monitoraggio (Holter) pressorio, Elettrocardiografia da sforzo

° Cardiologia  ° Servizi Specialistici

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Psicologia ° Psichiatria ° Neuropsichiatria infantile ° Logopedia ° Riabilitazione psicomotoria infantile

Quadro di lavoro di refertazione monitoraggio pressorio 24 ore

SEI MOTIVATO A TRATTARE LA TUA IPERTENSIONE?

Fonte: J Hypertens. 2010;28(6):1330-9

I Medici percepiscono il rischio collegato all'ipertensione arteriosa? Quanto è importante l'approccio dei Medici all'ipertensione arteriosa? Tutto questo può influenzare il controllo dei valori tensivi ed il raggiungimento del risultato

Per risolvere questi dubbi uno studio Francese cross-sectional, che ha considerato un campione rappresentativo di 346 Medici di Medicina Generale, 209 Cardiologi and 2014 pazienti ipertesi, ha cercato di chiarire la possibile relazione tra approccio all'ipertensione e controllo pressorio. I Medici considerati sono stati suddivisi in 5 gruppi, classificati da "poco motivati" ad "altamente motivati" in relazione al loro approccio ed alla loro percezione del "problema ipertensione".

Un dispositivo per monitoraggio pressorio

Di particolare interesse, i Medici più motivati hanno mostrato un approccio più attento all'ipertensione arteriosa con conseguente maggiore presenza di pazienti con valori di pressione arteriosa controllati (range 32-42%, P=0.01 per trend). Anche dopo correzione statistica per le variabili cliniche, sociali e psicologiche gli autori hanno mostrato una significativa riduzione dei livelli di pressione arteriosa sistolica concordemente con il livello di motivazione dei Medici (Medici di Medicina Generale P=0.029 e Cardiologi P=0.021).
La consapevolezza e la percezione del rischio correlato all'ipertensione arteriosa gioca un ruolo fondamentale nel favorire la compliance alle linee guida internazionali e nella cura dei pazienti ipertesi. Medici più motivati possono migliorare il raggiungimento del controllo pressorio.


---------- FIBRILLAZIONE ATRIALE: QUALI STRATEGIE? ----------

La FIBRILLAZIONE ATRIALE è la più comune aritmia ; colpisce circa il 10% dei soggetti con età superiore ai 65 anni e la sua incidenza aumenta con l’età.

Un problema sempre presente è:   ristabilire il normale ritmo "sinusale", evitando così il rischio di tromboembolia e restituendo al cuore la sua migliore funzionalità, oppure tollerare la fibrillazione, che di per sé consente spesso buona qualità di vita, limitandosi a controllarla e attuando trattamenti adeguati?

Lo studio AFFIRM ha dimostrato che l’obiettivo del mantenimento del “ritmo sinusale a tutti i costi” non deve più essere perseguito nel trattamento della fibrillazione atriale...

Aritmia totale da Fibrillazione Atriale



STUDI PIU’ RECENTI CONFERMANO SOSTANZIALMENTE LA STRATEGIA, AD ECCEZIONE FORSE DEI PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI TIA O ICTUS
Il profilo di sicurezza dei farmaci antiaritmici ( es. Amiodarone , Chinidina, Flecainide , Propafenone , Sotalolo ) non è ottimale. Questi farmaci , infatti , possono causare gravi effetti indesiderati, in alcuni casi minaccianti la vita. Inoltre i farmaci antiaritmici sono scarsamente efficaci nel mantenimento del ritmo sinusale.
E’ per questi motivi che i National Institutes of Health ( Usa ), e più precisamente il National Heart Lung and Blood Institute ( NHLBI ), hanno messo a confronto due strategie per la “gestione” della fibrillazione atriale : il controllo del ritmo con i farmaci antiaritmici ed il controllo della frequenza ventricolare con i farmaci in grado di rallentare la conduzione a livello del nodo atrio-ventricolare.
Lo studio AFFIRM ( Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ) ha coinvolto 4.060 pazienti con una storia di fibrillazione atriale e fattori di rischio per l’ictus e per la morte cardiovascolare.
Da questo studio non è emerso nessun beneficio dei farmaci antiaritmici sull’incidenza di mortalità o su altri outcome.
E’ stata , invece, osservata una maggiore percentuale di effetti indesiderati con i farmaci antiaritmici rispetto ai farmaci per il controllo della frequenza ventricolare.

I principali effetti indesiderati riscontrati nello Studio AFFIRM sono stati:
- torsione di punta ( 0,8% nel gruppo controllo del ritmo versus 0,2% nel gruppo controllo della frequenza );
- gravi bradiaritmie ( 0,6% nel gruppo controllo del ritmo versus < 0,1% nel gruppo controllo della frequenza );
- ri-ospedalizzazione ( 80% nel gruppo controllo del ritmo versus 73% nel gruppo controllo della frequenza );
- eventi polmonari ( 7,3% nel gruppo controllo del ritmo versus 1,7% nel gruppo controllo della fre quenza );
- eventi gastrointestinali ( 8% nel gruppo controllo del ritmo versus 2,1% nel gruppo controllo della frequenza ).
La mortalità a 5 anni è risultata leggermente superiore nel gruppo dei pazienti trattati con farmaci antiaritmici ( 23,89% versus 21,3%; p=0.08 ).
In un editoriale, pubblicato sul Canadian Medical Association Journal , Stanley Nattel del Montreal Heart Institute, ha sottolineato che i risultati dello studio AFFIRM e del più piccolo Studio di van Gelder hanno dimostrato che l’obiettivo del “ritmo sinusale a tutti i costi” non ha più ragione d’essere.

L’impiego dei farmaci antiaritmici nel trattamento della fibrillazione atriale dovrebbe pertanto essere rivisto.
I medici dovrebbero tenere presente che i farmaci antiaritmici possono causare gravi reazioni avverse, talvolta mortali.
I pazienti con fibrillazione atriale asintomatica o scarsamente sintomatica potrebbero giovarsi del controllo della frequenza ventricolare con farmaci più sicuri degli antiaritmici , quali: beta bloccanti, calcioantagonisti, mentre i farmaci antiaritmici potrebbero essere riservati ai pazienti sintomatici.
Rimane aperta la questione della fibrillazione atriale parossistica.
Si è visto in precedenti studi clinici che i farmaci antiaritmici hanno uno scarso effetto nel prevenire gli episodi di fibrillazione atriale in questi pazienti.
Capucci A et collaboratori alcuni anni fa avevano proposto la somministrazione di un dosaggio di carico di Flecainide o di Propafenone al momento dell’episodio aritmico, evitando l’inutile somministrazione di antiaritmici tra un episodio e l’altro. ( Xagena2003 )
Fonte: Nattel S, CAMAJ 2003; 168:572-573

...STRATEGIA DI CONTROLLO DEL RITMO VERSUS CONTROLLO DELLA FREQUENZA
Recentemente è stato pubblicato un importante studio5 circa la migliore strategia terapeutica, controllo del ritmo o controllo della frequenza, per la prevenzione dell’ictus e degli attacchi ischemici transitori (TIA) nei pazienti con FA. Lo studio, di tipo osservazionale, è stato condotto in Canada su una coorte di ol- tre 57 000 pazienti di età ≥65 anni seguiti per un tempo me- dio di 2.8 anni (massimo 8.2 anni). Lo studio ha confrontato l’incidenza d’ictus e TIA in 16 325 pazienti dimessi dall’ospedale con una strategia di controllo del ritmo e 41 193 pazienti di- messi con una strategia di controllo della frequenza. L’inciden- za cruda di ictus/TIA è stata significativamente minore nei pa- zienti trattati con controllo del ritmo rispetto a quelli trattati con controllo della frequenza (1.74 vs 2.49 per 100 persone- anni; p<0.001).
I risultati di questo studio suggeriscono una superiorità della strategia di controllo del ritmo rispetto alla strategia di controllo della frequenza nella prevenzione del rischio di ictus/TIA nei pazienti con FA. Dato, però, il carattere osservazionale dello studio, i suoi risultati, per quanto basati su una casistica consistente, necessitano di essere confermati da futuri trial randomizzati e controllati condotti su un campione adeguato di pazienti. Essi, pertanto, al momento non permettono di modificare l’opinione derivante dai numerosi trial precedenti6-11 che le due strategie, quella di controllo del ritmo e quella di controllo della frequenza, sono sostanzialmente simili circa la capacità di prevenire i fenomeni tromboembolici cerebrali (Tabella 2). Questo è stato confermato anche dal recente studio giapponese J-RHYTHM12. In questo studio, randomizzato e multicentrico, condotto su 823 pazienti con FA parossistica seguiti per un periodo medio di 578 giorni, non sono state trovate differenze statisticamente significative tra strategia di controllo del ritmo e strategia di controllo della frequenza per quanto riguarda l’incidenza di ictus, oltre che di morte, sanguinamenti e scompenso cardiaco.
Ne consegue che le raccomandazioni delle linee guida 20101 circa questo aspetto rimangono sostanzialmente invariate (Tabella 3).
Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013



----------  L'AUTOMISURAZIONE  DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E' UTILE?  ----------

Sfgimomanometro aneroide

L'AUTOMISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

Fonte: Am J Hypertens 2011; 24 (2): 123-134.
E’ riconosciuto che per un monitoraggio affidabile della pressione arteriosa (BP) ed un’accurata diagnosi di ipertensione, una misurazione con un monitoraggio continuo ambulatoriale della pressione (ABPM) spesso è molto utile, ma le automisurazioni al domicilio (HBPM) sono il metodo più utile per il controllo della malattia.

Sfigmomanometro elettronico
La tabella disegnata da noi per la registrazione delle misurazioni pressorie

L'utilità clinica dell’ABPM è ben stabilita, comunque, nonostante l’uso diffuso dell'HBPM, solo ultimamente si sta affermando l’evidenza della sua utilità. Questa review ha cercato di dimostrare l’utilità di HBPM per la diagnosi ed il trattamento dell’ipertensione. Sono stati analizzati sedici studi in pazienti non in trattamento e in trattamento ed è stata paragonata l’affidabilità diagnostica dell’HBPM prendendo un ABPM come riferimento. Sette studi randomizzati hanno paragonato HBPM con la singola misurazione effettuata in ambulatorio o con l’ABPM per adeguare la terapia, mentre molti studi hanno paragonato HBPM con la singola misurazione in ambulatorio nel valutare gli effetti anti-ipertensivi di alcuni farmaci. Diversi studi con disegni diversi hanno investigato il ruolo dell'HBPM e della singola misurazione in ambulatorio nel migliorare l’aderenza dei pazienti al trattamento ed il tasso di controllo dei valori pressori.

Grafico a torta (monit. 24 ore)

Gli studi analizzati hanno dimostrato un moderato accordo tra HBPM e ABPM e la superiorità di HBPM rispetto alla singola pressione rilevata in ambulatorio nel diagnosticare un’ipertensione non controllata, nel valutare l’efficacia terapeutica dei farmaci anti-ipertensivi e nel migliorare l’aderenza dei pazienti alla terapia e il controllo pressorio.
Le evidenze preliminari suggeriscono quindi che HBPM ha un favorevole rapporto costo-beneficio e che HBPM potrebbe essere utile per porre diagnosi di ipertensione e per seguirne l’andamento nel tempo.

   Ancora in tema di automisurazione della pressione arteriosa.

Fonte: Lacruz ME et al.: BMC Cardiovasc Disord. 2017 Jan 18;17(1):31. doi: 10.1186/s12872-017-0468-7.
In questo studio gli autori hanno quantificato la variabilità della Pressione Arteriosa (PA) associata al lato del braccio, la posizione del corpo, e le misurazioni successive nel contesto di uno studio osservazionale di popolazione e l'influenza delle diverse condizioni di misura sulla prevalenza di ipertensione. Il campione comprendeva 967 uomini e 812 donne di età compresa da 45 a 83 anni al basale. LA PA è stata misurata secondo un protocollo standardizzato con i dispositivi oscillometrici: tre misurazioni in posizione seduta al braccio sinistro, una misurazione supina simultanea su entrambe le braccia e quattro misurazioni in posizione supina al braccio con la più alta PA. Gli autori hanno rilevato che, nel complesso, non vi sono differenze medie di PA nelle due braccia. La PA, sia diastolica che sistolica, è risultata superiore quando misurata in posizione seduta rispetto alla posizione supina. Si è dimostrato anche un calo della PA dopo misurazioni ripetute. Di conseguenza, la prevalenza di ipertensione dipende fortemente dal numero e schema di misurazioni della PA. In conclusione la modalità della misurazione è fondamentale e deve essere standardizzata. Le misurazioni della PA possono essere confrontate solo tra gli studi che applicano condizioni di misura uguali. La prima misurazione BP non deve essere usata per definire l'ipertensione poiché sovrastima la PA. La media della seconda e terza misura offre il vantaggio di una migliore riproducibilità.

----------  LE ARITMIE  ----------

Extrasistolia ventricolare


LE ARITMIE CARDIACHE

Le aritmie cardiache sono uno dei problemi che con maggiore
frequenza vengono affrontati nella pratica cardiologica. Il loro significato è  estremanente variabile, e di conseguenza lo è il comportamento da tenere.


Stimolazione da pace-maker
Tachicardia ventricolare

Che cosa sono

Le alterazioni della normale sequenza dei battiti cardiaci vengono dette aritmie (disturbi del ritmo cardiaco).
Quando si osserva un aumento anomalo dei battiti si parla di tachiaritmie o tachicardie. Se al contrario si ha una diminuzione anomala del numero dei battiti si parla di bradiaritmie o bradicardie.
In entrambi i casi ci si trova di fronte ad una alterazione del normale funzionamento dei circuiti elettrici del cuore, che servono a veicolare lo stimolo elettrico che determina la contrazione del muscolo cardiaco.

Tachicardia sinusale

In condizioni normali tale stimolo ha origine in una "centralina" chiamata nodo del seno e collocata negli atri, che sono la parte superiore del cuore.
Dal nodo del seno lo stimolo elettrico viene veicolato verso il basso sino alla parte inferiore del cuore, i ventricoli.
Per arrivare ai ventricoli lo stimolo elettrico deve transitare attraverso una sorta di "cancello", posto tra gli atri ed i ventricoli, chiamato nodo atrio-ventricolare.
Una volta giunto ai ventricoli e attivata la contrazione del muscolo cardiaco lo stimolo elettrico si estingue.
Quando lo stimolo elettrico origina da "centraline" anomale, diverse dal nodo del seno, viene chiamato extrasistole, oppure quando non si estingue ma continua ad essere veicolato all'interno del cuore, abbiamo le tachicardie, che vengono dette sopraventricolari o ventricolari a seconda della parte del cuore in cui si localizzano.
Quando lo stimolo elettrico ha difficoltà ad avere origine dal nodo del seno oppure a transitare attraverso il nodo atrio-ventricolare per giungere ai ventricoli, si parla di blocco della conduzione cardiaca ( senoatriale, atrioventricolare, intraventricolare o di branca) con possibile evoluzione verso le bradicardie.

Come si presentano: i sintomi

La forma più semplice di tachiaritmia, la extrasistole, può non essere minimamente apprezzata oppure manifestarsi come sensazione di irregolarità del battito cardiaco, talora asso ciata alla percezione di un senso di "vuoto", come se per un momento il cuore si fermasse.
Le tachicardie si manifestano con una chiara sensazione di marcato aumento del numero dei battiti cardiaci, che si possono succedere in modo regolare o irregolare. Quando la frequenza cardiaca è molto alta ci possono essere senso di schiacciamento al petto, mancanza di respiro, sudorazione, spossatezza, vertigini. Nelle forme più gravi si può arrivare alla perdita di coscienza.
Nelle bradicardie si possono avere senso di affaticamento, ridotta tolleranza agli sforzi, vertigini, ed anche in questo caso, nelle forme più gravi, si può arrivare alla perdita di coscienza.

Il loro significato: quando preoccuparsi

Non sempre il riscontro di una aritmia cardiaca è da considerarsi espressione di una malattia del cuore.
Extrasistoli possono normalmente comparire in persone sane, la febbre o lo sforzo fisico possono dare tachicardie, l'allenamento sportivo può dare bradicardie.
Le aritmie inoltre possono originare da qualsiasi malattia del cuore ed anche da alcune malattie sistemiche come ad esempio le disfunzioni della ghiandola tiroide.
La comparsa di una aritmia cardiaca deve pertanto essere sempre considerata con attenzione.
Particolare cura va riservata alle extrasistoli frequenti e disturbanti, alle tachicardie contraddistinte da un inizio ed una fine improvvise, alle bradicardie di recente comparsa in persone anziane, alle aritmie in persone che hanno avuto improvvise perdite di coscienza.

Come si fa la diagnosi

Il primo esame da eseguire in una persona che abbia disturbi che fanno sospettare un’aritmia è l’elettrocardiogramma (ECG).
Molto spesso questa metodica è già sufficiente a fornire informazioni su natura e gravità dell'aritmia.
E’ però possibile che l’ECG, in particolare se effettuato in assenza di disturbi, non dia informazioni adeguate.
In questo caso le indagini vanno approfondite effettuando un elettrocardiogramma dinamico ( Holter ): elettrocardiogramma che viene eseguito mediante un registratore a cassetta collegato al paziente con elettrodi adesivi. Esso consente di seguire l'andamento del ritmo cardiaco durante le varie attività svolte dal paziente durante la giornata e durante la notte (24 ore), permettendo di raccogliere informazioni molto dettagliate su natura e caratteristiche degli eventuali disturbi del ritmo cardiaco.
In alcuni casi un ulteriore approfondimento può essere ottenuto attraverso l’esecuzione di esami che favoriscano la comparsa di aritmie, permettendone una precisa identificazione.
Questi esami suppletivi vengono detti tests provocativi e comprendono: - prova da sforzo al cicloergometro: permette di seguire il ritmo cardiaco durante le sollecitazioni indotte da uno sforzo massimale su una bicicletta;
- studio elettrofisiologico transesofageo:: una metodica molto semplice che attraverso un piccolo catetere con elettrodi posizionato in esofago consente di registrare l'attività elettrica del cuore e di verificare la risposta del cuore alla stimolazione elettrica;
- studio elettrofisiologico endocavitario: ha le stesse finalità dell'esame precedente ma è più complesso e più accurato poichè il catetere viene collocato all'interno del cuore;
- tests farmacologici: prevedono la somministrazione di farmaci in grado di influenzare il ritmo del cuore in modo da verificare la presenza di risposte anormali.
Accanto a questi esami atti ad identificare le caratteristiche e la natura dell’aritmia vanno poi eseguite indagini mirate ad ricercare eventuali malattie del cuore o sistemiche, causa delle aritmie osservate.

Le cure

Di norma le aritmie non disturbanti nelle quali non sia stata riconosciuta la presenza di una malattia di cuore o sistemica non necessitano di alcun trattamento.
Qualora invece sia stata identificata la presenza di una malattia di cuore o sistemica è opportuno, prima di intervenire direttamente sull’aritmia, tentare, quando possibile, di curare la malattia che produce l’aritmia.
Molto spesso infatti aritmie cardiache che si manifestano in corso di ipertensione arteriosa, ischemia cardiaca, cardiomiopatie, disturbi della tiroide o dell'apparato digerente, migliorano o addirittura scompaiono una volta risolti questi quadri patologici.


Esiste d'altra parte tutta una serie di condizioni nelle quali si rende invece opportuno un intervento curativo diretto sulla aritmia.
              - Extrasistoli.
Quando non sia stato possibile identificare la presenza di una malattia sottostante queste aritmie sono da considerarsi assolutamente benigne. Tuttavia esse possono essere così frequenti da risultare comunque non tollerate. In questi casi un primo intervento curativo avviene con farmaci blandamente sedativi. Se questi risultano inefficaci si passa all'utilizzo dei farmaci antiaritmici. E’ questa una categoria di farmaci molto potenti: se utilizzati in modo improprio possono comportare effetti collaterali anche gravi.
Il loro impiego va riservato ai casi in cui ve ne sia una reale necessità e durante il loro uso è fondamentale un assiduo controllo del loro effetto.
              - Tachicardie sopraventricolari.
Raramente sono legate a malattie concomitanti. La loro cura si avvale pertanto di un intervento diretto, con il duplice scopo di interromperle una volta che si siano manifestate e di impedirne la ricomparsa.
Il primo obiettivo viene perseguito con la somministrazione di farmaci antiaritmici o con la esecuzione di particolari manovre quali l’immersione del volto in acqua gelata o la contrazione dell'addome a bocca chiusa.
Nei casi particolarmente resistenti può essere necessario interrompere l’aritmia, mediante stimoli elettrici.
Per evitare la ricomparsa di queste aritmie si ricorre di norma alla somministrazione di farmaci antiaritmici.
Negli ultimi tempi, anche in considerazione della frequente giovane età delle persone affette da tali aritmie e dei problemi conseguentemente legati all’assunzione cronica di una terapia antiritmica, sono state perfezionate metodiche di risoluzione talvolta definitiva dell’aritmia.
Mediante l'invio di energia termica attraverso cateteri endocavitari si cerca di eliminare i circuiti elettrici anomali che rendono possibile l'instaurarsi dell’aritmia.
Con il passare degli anni questa metodica è risulta sempre più efficace e sempre meno gravata da complicanze rappresentando quindi l'evoluzione futura per il trattamento di questo tipo di aritmie.
              -Tachicardie ventricolari.
Sono quasi sempre associate a malattie cardiache che ne hanno determinato la comparsa.
Per la loro cura, oltre a cercare di trattare quando possibile la malattia sottostante, ci si avvale in prima istanza dei farmaci antiaritmici.
Esistono purtroppo dei casi nei quali i farmaci, non sono in grado di controllare l’aritmia.
Negli ultimi tempi è stata perfezionata una metodica che prevede il posizionamento definitivo di cateteri elettrici all'interno del cuore, collegati ad un piccolo computer, collocato sotto la pelle all'altezza della spalla, in grado di riconoscere la comparsa di queste aritmie e di inviare stimoli elettrici in grado di interromperle.
              -Bradicardie.
Normalmente la cura è rappresentata dall'impianto di uno stimolatore cardiaco, o pacemaker, che si sostituisce ai circuiti e alle centraline cardiache rivelatesi insufficienti. Dai primi stimolatori di trent'anni fa che richiedevano uno zaino per essere contenuti e potevano inviare stimoli secondo un’unica frequenza, si è passati a quelli attuali, di dimensioni tali da poter essere contenuti in una scatola di fiammiferi ed in grado di variare la frequenza cardiaca secondo i bisogni del paziente.
Essi vengono facilmente collocati in una piccola tasca ricavata nella pelle, solitamente sotto la spalla. Uno o due fili elettrici collegano lo stimolatore con la cavità del cuore e veicolano gli stimoli elettrici da esso inviati.
L'intervento è ormai molto semplice, comporta bassissimi rischi, e non richiede anestesia generale.

        - I controlli dopo la cura
Quando per la cura dell’aritmia sia stato scelto un trattamento farmacologico è opportuno che il paziente si sottoponga a controlli periodici al fine di riconoscere tempestivamente la comparsa di eventuali effetti collaterali. E' inoltre utile la saltuaria ripetizione di elettrocardiogrammi dinamici per verificare l’efficacia della cura.
Questa seconda indicazione è valida anche per quei casi in cui si sia preferito un trattamento non farmacologico mediante intervento cardiochirurgico o endocavitario.
Per quanto riguarda infine i pacemaker va sottolineata l’estrema importanza di periodici controlli della carica dello stimolatore, effettuabile mediante appositi misuratori, al fine di riconoscere il momento, normalmente da 5 a 15 anni dopo l'impianto, in cui esso va sostituito.

        - Effetti collaterali e complicanze dei trattamenti
Per quanto riguarda le cure farmacologiche, a seconda del tipo di farmaco usato si possono avere: abbassamenti eccessivi della pressione arteriosa, bradicardie, alterazioni a livello polmonare, epatico e delle vie urinarie.
Ancora ci possono essere tremori, vertigini, modificazioni della funzione tiroidea, alterazioni della sensibilità della pelle alla luce.
Sono state descritte infine variazioni a livello dei globuli rossi e bianchi.
Gli interventi cardiochirurgici o endocavitari per il trattamento delle tachicardie, comportano oggigiorno una mortalità perioperatoria molto bassa.
L'impianto dei pacemaker e dei defibrillatori può raramente associarsi a infezioni della tasca cutanea in cui viene collocato l’apparecchio.
Sporadicamente difetti di funzionamento nei primi giorni dopo l'intervento possono richiedere il riposizionamento del pacemaker.
A volte si può osservare la comparsa di vertigini, mancanza di respiro, senso di peso al giugulo. E' il quadro definito come sindrome da pacemaker, legato ad una non perfetta tolleranza del cuore alla stimolazione artificiale.

A chi rivolgersi
Una diagnosi accurata e soprattutto un’adeguata impostazione terapeutica sono di norma prerogativa dello specialista cardiologo.


( da F. Doni, Cardiologia , Policlinico San Pietro, Ponte San Pietro, Bergamo)



----------  LA FREQUENZA CARDIACA ELEVATA: UN FATTORE DI RISCHIO  ----------

Attenzione alla frequenza cardiaca: ormai è dimostrato, e tutti i medici devono prenderne atto, che quando è elevata a riposo e senza  uno specifico motivo è associata a un aumentato rischio di malattia cardiovascolare

Tachicardia sinusale

Cardiomiopatia indotta da tachicardia

La cardiomiopatia indotta da tachicardia (Tachycardia Induced Cardiomyopathy, TCMP) è una malattia del miocardio caratterizzata da disfunzione ventricolare sinistra secondaria a una frequenza ventricolare elevata o irregolare, parzialmente o completamente reversibile dopo normalizzazione di quest’ultima. Se ne distinguono una forma “pura”, nella quale la tachicardia è l’unica causa identificabile di disfunzione miocardica e non vi sono alterazioni cardiache strutturali, e una forma “impura”, quando la tachicardia precipita la disfunzione cardiaca nel contesto di una cardiopatia strutturale.
Questa definizione da un lato implica la necessità di un attento e completo work-up diagnostico per escludere altre cause di disfunzione ventricolare, che potrebbero sottostare anche agli eventi aritmici osservati (es. miocardite, cardiomiopatia dilatativa idiopatica), e dall’altro sottolinea l’impossibilità di porre con certezza una diagnosi di TCMP senza una rivalutazione a breve termine, che testimoni la reversibilità del quadro successiva al controllo della frequenza cardiaca.
Dal punto di vista fisiopatologico, l’attivazione ventricolare ad elevata frequenza determina alterazioni cellulari e neuro-ormonali, quali anomalie del trasporto del calcio e della risposta adrenergica, stress ossidativo, deplezione energetica ed ischemia miocardica, che istologicamente si palesano con fibrosi della matrice extracellulare, disallineamento miofibrillare, allungamento, iperplasia e apoptosi dei cardiomiociti, e macroscopicamente con dilatazione e disfunzione ventricolare.
Ogni forma di tachiaritmia può condurre alla TCMP. Tuttavia, è per la fibrillazione atriale 31,33,34 e per alcune tachicardie sopraventricolari in età pediatrica, come le tachicardie giunzionali 35,36 e le tachicardie reciprocanti da rientro 37,38,39, che il meccanismo fisiopatologico risulta meglio definito.
Il grado della disfunzione correla con durata e frequenza della tachicardia. La frequenza ventricolare in grado di indurre la patologia non è stata determinata: le attuali evidenze indicano che una frequenza superiore ai 100 bpm presente per almeno il 10-15% della giornata possa essere sufficiente per innescare il meccanismo patologico.
La stessa reale incidenza di questa cardiomiopatia non è chiara: in casistiche selezionate di pazienti con fibrillazione atriale, circa il 25-50% di quelli con disfunzione ventricolare sinistra sarebbero portatori di un certo grado di TCMP.

Tachicardia sinusale

Nel contesto della diagnosi differenziale tra TCMP e altre forme di cardio-miopatia, studi di comparazione con forme di CMPD idiopatica identificano il diametro del ventricolo sinistro come importante parametro che differenzia le due entità, verosimilmente come conseguenza del fatto che la disfunzione indotta da tachicardia rappresenta un processo relativamente acuto se paragonato al lento e progressivo sviluppo che caratterizza generalmente le forme idiopatiche.
Inoltre, una volta ottenuto un adeguato controllo della frequenza cardiaca, il modello della TCMP si dimostra generalmente rapidamente reversibile, con remissione dei sintomi e recupero della funzione contrattile massimi nel primo mese e poi a decrescere successivamente.
Nei casi in cui il recupero della funzione non è completo nonostante un persistente ed adeguato controllo della frequenza, la validità dell’ipotesi di TCPM dovrebbe essere riesaminata criticamente, poiché in questo contesto aumenta la probabilità che un altro processo patologico contribuisca alla disfunzione ventricolare. Dati in letteratura, ricavati dallo studio di una popolazione non completamente caratterizzata dal punto di vista coronarico, bioptico e genetico, indicano tuttavia che un certo grado di rimodellamento sfavorevole, espresso da diametri ventricolari maggiori rispetto ai controlli e dalla relativa rapidità di insorgenza di scompenso cardiaco in caso di recidiva aritmica, possa persistere nonostante un pieno recupero della funzione di pompa, associato ad un’incidenza significativamente maggiore di morte improvvisa. In tal senso potrebbe essere giustificato il mantenimento a lungo termine di una terapia con beta-bloccanti e ACE-inibitori, nonostante il precoce recupero della funzione ventricolare.
Nel caso di aritmie ventricolari, aspetti che suffragano l’ipotesi di TCMP sono: giovane età in assenza cardiopatia sottostante nota, assenza di malattia coronarica, assenza di cicatrici e spessori parietali preservati all’ecocardiografia, una o multiple morfologie delle extrasistoli, morfologia che suggerisce un’origine di tipo fascicolare oppure dal tratto di efflusso del ventricolo destro o sinistro, elevata fre- quenza (>20000) nelle 24 ore. In un altro studio su pazienti (prevalentemente maschi asintomatici) con extrasistoli ventricolari frequenti o tachicardie ventricolari sono risultati predittori di TCMP: il numero di extrasistoli, la costanza delle extrasistoli nelle 24 ore, la presenza di TV monomorfe ripetitive.
Va ribadito ancora una volta che in questo contesto l’approccio clinico, seppur variando in funzione del singolo caso, debba sempre focalizzarsi sul ripristino di una normale frequenza cardiaca, atteggiamento terapeutico che nei pazienti con TCMP migliora la funzione ventricolare e risolve le manifestazioni di scompenso cardiaco. Dai dati di letteratura emerge come le procedure di ablazione, in particolare l’isolamento delle vene polmonari, siano in grado di influenzare favorevolmente la funzione contrattile ed i sintomi. Va sottolineato però che nello studio di Hsu e coll. un miglioramento importante della FE prevaleva nei pazienti con insoddisfacente controllo della frequenza cardiaca e, soprattutto, che i pazienti con adeguato controllo della frequenza presentavano quasi tutti una cardiopatia strutturale a giustificare la disfunzione ventricolare, mentre quelli senza eziologia definita, per i quali risulta ipotizzabile una reale TCMP, avevano una frequenza cardiaca media superiore a 100 bpm. Analogamente, nel lavoro di Tondo et al., nel 70% dei casi il controllo della frequenza cardiaca risultava inadeguato ed inoltre gli stessi autori specificavano come nella loro casistica il meccanismo tachy-induced non fosse necessariamente alla base del deficit contrattile. La superiorità della strategia di controllo del ritmo, sia con farmaci che con metodiche invasive, nei confronti di un adeguato controllo della frequenza nei pazienti con scompenso cardiaco e/o disfunzione ventricolare, resta quindi un tema ampiamente dibattuto. Dalle evidenze attualmente disponibili in ambito di TCMP la riduzione della fre- quenza cardiaca sembra rappresentare un momento terapeutico fondamentale.


da M. Anzini, D. Stolfo, E. Fabris, G. Finocchiaro, A. Iorio, M. Bobbo, B. Pinamonti, A. Perkan, M. Merlo, G. Sinagra
Atti Centro lotta infarto 2012