Fibrillazione atriale

Sezione di CARDIOLOGIA

le metodiche strumentali: Elettrocardiografia, ECOcardiografia Color-doppler, Holter, Monitoraggio (Holter) pressorio, Elettrocardiografia da sforzo

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CARDIOLOGIA
LA STORTA

CARDIOLOGIA - FIBRILLAZIONE ATRIALE

Dott. Vincenzo De Matteis

LA FIBRILLAZIONE ATRIALE

Generalità sulle aritmie.

Quando il ritmo cardiaco perde la sua regolarità si parla in termini generali di aritmie. I battiti cardiaci divengono quindi irregolari, con accelerazioni e/o rallentamenti o condotte attraverso il cuore secondo un percorso elettrico anomalo. Talora la causa di questo tipo di anomalie è rappresentata da cardiopatie, sebbene molto spesso non si ravvisino anomalie cardiache di rilievo. Sono le cosiddette aritmie funzionali. A volte il paziente percepisce l’alterazione, tipicamente con palpitazioni, a volte no. La presenza dell’aritmia può essere frequente, occasionale o anche rara.
La diagnosi si basa sull’elettrocardiogramma. Il trattamento prevede il ripristino del ritmo cardiaco su frequenze normali e la prevenzione di ulteriori episodi, quando l’aritmia è minacciosa o è spia di cardiopatia.

                   Cenni sulla funzione elettrica del cuore.
Il cuore è un organo muscolare costituito da quattro camere strutturate per lavorare come una pompa. Le pareti muscolari di ciascuna camera si contraggono regolarmente, pompando il sangue in base alla richiesta dell’organismo. La contrazione delle fibre muscolari cardiache viene controllata dagli impulsi elettrici che attraversano il cuore in modo specifico, lungo vie distinte e a velocità controllata. La corrente elettrica che avvia ogni battito cardiaco origina nel pacemaker cardiaco (nodo del seno o senoatriale), localizzato sulla sommità della camera cardiaca superiore (atrio destro). La frequenza con cui scarica il pacemaker determina la frequenza cardiaca. Tale frequenza è influenzata da impulsi nervosi e dai livelli di alcuni ormoni in circolo.
Spesso le aritmie sono asintomatiche e non compromettono la contrattilità cardiaca. Pertanto, in questi casi, comportano un rischio modesto o addirittura nullo, anche se possono causare notevole ansia in quei soggetti che invece le avvertono. Tuttavia, alcune aritmie di per sé innocue possono alla lunga avere effetti importanti.
Qualsiasi aritmia che comprometta la funzione di pompa cardiaca è grave. Il livello di gravità dipende, in parte, dalla sede di origine dell’aritmia, che può essere variabile. Generalmente, le aritmie che nascono nei ventricoli sono più gravi rispetto a quelle atriali, ma questa non è una regola.
L’ Elettrocardiogramma (ECG) è la principale tecnica diagnostica utilizzata per individuare le aritmie. Esso fornisce una rappresentazione grafica dell’attività elettrica che produce ogni battito cardiaco. L’elettrocardiogramma effettuato comunemente registra il ritmo cardiaco solo per un breve periodo di tempo. Dato che le aritmie sono spesso discontinue, momentanee, una registrazione lunga 24-48 ore mediante dispositivo secondo Holter aumenta di molto le possibilità di registrare quanto avviene; si compila anche un diario della giornata, in modo da poter cercare facilmente i momenti in cui il disturbo viene avvertito e capire a cosa corrisponde. 

                          Le vie elettriche del cuore     
 
Dopo aver attraversato il nodo atrioventricolare, la corrente elettrica viaggia lungo il fascio di His, un gruppo di fibre che si dividono in una branca per il ventricolo sinistro e una branca per il ventricolo destro. La corrente elettrica, quindi, si propaga in maniera regolare sulla superficie dei ventricoli, dal basso verso l’alto, stimolando la contrazione dei ventricoli, che spingono il sangue fuori dal cuore.
La fibrillazione atriale nasce da un totale disorganizzazione degli stimoli elettrici nella diffusione atriale, con scariche elettriche molto rapide che si propagano all’interno degli atri; una parte degli impulsi elettrici raggiungono i ventricoli e li fanno contrarre, con velocità variabile e senza una cadenza regolare (i vecchi cardiologi la denominavano “delirium cordis”).
 Questo problema spesso origina da condizioni che causano una dilatazione degli atri.
 I sintomi dipendono dalla velocità di contrazione ventricolare e possono manifestarsi sotto forma di palpitazioni, debolezza, capogiri o stordimento, respiro affannoso e dolore toracico.
 Il trattamento comprende farmaci volti a rallentare le contrazioni ventricolari e, a volte, farmaci e shock elettrici (cardioversione) per il ripristino del normale ritmo cardiaco.
 La fibrillazione atriale e il flutter atriale sono più comuni fra gli anziani e i soggetti affetti da una cardiopatia. La fibrillazione atriale è molto più comune del flutter atriale. Molti soggetti con flutter atriale manifestano altresì episodi di fibrillazione atriale.


                            Fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale può comparire in modo acuto, occasionale, con frequenza variabile (anche rara) e risoluzione talora veloce (Fibrillazione Atriale Parossistica), o stabilirsi in modo cronico e perenne (questo avviene sempre più facilmente col passare del tempo).
Durante la fibrillazione atriale, come detto, gli impulsi elettrici invece di originare dal centro di comando principale (nodo seno-atriale) originano da molte aree all’interno degli atri. Ne consegue che l’attività elettrica che ne risulta è caotica anziché organizzata, quindi le pareti atriali tremano anziché contrarsi: fibrillano, appunto. Non è più visibile all’ECG l’onda P, che esprime l’attività atriale normale.
Poiché gli atri non si contraggono normalmente, non sostengono l’attività di pompaggio di sangue verso i ventricoli. Quando gli atri non aiutano a pompare il sangue nei ventricoli, la quantità massima di sangue pompata dal cuore viene ridotta di circa il 10%. Questa lieve diminuzione della gittata massima non rappresenta generalmente un problema, salvo nei soggetti cardiopatici, in particolare in condizioni di sforzo. 
Solo parte degli impulsi elettrici caotici sono condotti attraverso il nodo atrioventricolare verso i ventricoli, con intervalli di tempo variabili. Pertanto i ventricoli battono irregolarmente. Nella maggioranza dei soggetti non trattati in fibrillazione atriale, gli impulsi sono condotti verso i ventricoli a una frequenza più veloce del normale (spesso 140-160 battiti al minuto, rispetto alla normale frequenza cardiaca di circa 70-80 battiti al minuto), almeno nei primi periodi di presenza dell’aritmia.

                     Cause
La fibrillazione o il flutter atriale possono verificarsi anche in assenza di altre cardiopatie. Tuttavia, assai di frequente, queste aritmie sono causate da condizioni quali ipertensione, coronaropatie, malattie valvolari con coinvolgimento delle valvole mitrale e/o tricuspide, abuso di alcol, iperfunzione tiroidea (ipertiroidismo) o cardiopatie congenite. In generale tutte le condizioni che causano la dilatazione degli atri, rendono più probabili la fibrillazione o il flutter atriale.

       Complicanze

Le principali complicanze comprendono:

Coaguli di sangue negli atri
In caso di fibrillazione o flutter atriale, lo svuotamento atriale nei ventricoli non avviene in modo completo. Nel tempo, una certa quantità di sangue può ristagnare all’interno degli atri, rendendo possibile la formazione di coaguli di sangue. A volte, al ripristino del ritmo sinusale normale, avvenuto in modo spontaneo o grazie alla terapia, il coagulo può frammentarsi. I frammenti possono passare nel ventricolo sinistro, viaggiare attraverso il torrente ematico (causando un’embolia) e ostruire una piccola arteria. Se i frammenti di un coagulo ostruiscono un’arteria cerebrale, si verifica un ictus. Solo di rado, un ictus rappresenta il primo sintomo di una fibrillazione.

Elevata frequenza cardiaca, con conseguente ridotta gittata cardiaca
Quando la fibrillazione o il flutter atriale induce un eccessivo aumento della frequenza cardiaca, i ventricoli non hanno tempo sufficiente per riempirsi completamente di sangue. Il mancato completo riempimento provoca una riduzione della quota ematica pompata dal cuore, predisponendo a manifestazioni di insufficienza cardiaca.

                    Sintomi
I sintomi della fibrillazione o del flutter atriale dipendono in gran parte dalla velocità di contrazione ventricolare. Quando la frequenza ventricolare è normale o solo lievemente aumentata (inferiore a circa 120 battiti al minuto), il soggetto rimane generalmente asintomatico. Valori più alti causano fastidiose palpitazioni, o sensazione di fastidio in sede toracica, come succede tipicamente nella fibrillazione parossistica.
Nei soggetti con fibrillazione atriale, il polso è irregolare e, solitamente, rapido. Nei soggetti con flutter atriale, il polso è generalmente rapido e può essere regolare o irregolare.
Nei soggetti con cardiopatie che interessano la funzione del ventricolo sinistro, la ridotta capacità di pompaggio del cuore può causare debolezza, ipotensione e difficoltà respiratorie. Quando la frequenza cardiaca è molto aumentata, alcuni soggetti, specialmente gli anziani e i cardiopatici, possono sviluppare insufficienza cardiaca e/o dolore toracico.

                  Diagnosi    
L’Elettrocardiogramma: è l’esame principale per confermare l’aritmia, e senza di esso la diagnosi non è mai sicura.
Si deve procede anche a un’ecografia del cuore (Ecocardiogramma). Questo esame consente ai medici di valutare la condizioni strutturali e funzionali del cuore, in primis delle valvole cardiache, in modo da valutare il significato e l’importanza dell’aritmia.
In genere, si prescrivono anche esami del sangue finalizzati a verificare eventuale ipertiroidismo.

                 Trattamento
1- Rallentamento della frequenza cardiaca


In caso di fibrillazione o di flutter atriale, il trattamento ha il fine di controllare la velocità di contrazione ventricolare (la cui riduzione già migliora la circolazione), ristabilire se possibile il normale ritmo cardiaco e trattare la patologia responsabile dell’aritmia. Possono essere somministrati anche dei farmaci atti a prevenire la formazione di coaguli di sangue ed emboli (anticoagulanti o aspirina).
Il trattamento della malattia di base è importante, ma non sempre migliora le aritmie atriali. Tuttavia, il trattamento dell’iperfunzione tiroidea, nonché gli interventi di correzione di una malattia valvolare o di una cardiopatia congenita, possono essere utili.

Di solito, il primo passo nel trattamento della fibrillazione o del flutter atriale consiste nel rallentare la frequenza ventricolare in modo tale che il cuore pompi sangue in modo più efficace. In genere, i farmaci possono ottenere questo effetto.
I b-bloccanti sono i più usati per questo scopo.

2- Ripristino del ritmo
La fibrillazione o il flutter atriale possono convertirsi spontaneamente in un ritmo cardiaco normale. In alcuni soggetti, queste aritmie devono essere invece convertite attivamente (cardioversione). Questa procedura si impone in soggetti in cui la fibrillazione atriale o il flutter atriale provochi insufficienza cardiaca o altri sintomi di bassa gittata cardiaca.

Prima di ripristinare il ritmo normale, poiché esiste un rischio di frantumazione di un coagulo di sangue con conseguente provocazione di ictus in corso di conversione, devono essere adottate misure volte a prevenire la formazione di coaguli.
Se la fibrillazione atriale o il flutter atriale è presente da oltre 48 ore, si somministra un anticoagulante, come il warfarin, per 3 o 4 settimane prima di tentare la conversione. In alternativa, possono somministrare un anticoagulante ad azione breve, come l’eparina, e sottoporre il paziente a ecocardiogramma trans-esofageo. Se l’ecocardiogramma non mostra la presenza di coaguli nel cuore, il paziente può essere sottoposto a immediata conversione. Se il ritmo è chiaramente presente da meno di 48 ore, il paziente non necessita di terapia anticoagulante prima della conversione. Tuttavia, l’anticoagulante deve essere assunto per almeno 4 settimane dopo la conversione nella maggior parte dei soggetti. La conversione al ritmo sinusale avviene mediante:



 a) Shock elettrico (cardioversione sincronizzata)
Lo shock elettrico al cuore è l’approccio più efficace. La cardioversione è efficace nel 75-90% dei casi.

 b) Farmaci
Anche certi farmaci antiaritmici (più comunemente, l’amiodarone, il flecainide, il procainamide, il propafenone o il sotalolo) possono ripristinare il normale ritmo. Tuttavia, questi farmaci sono efficaci solo nel 50-60% dei soggetti e talora causano effetti collaterali. Spesso inoltre devono essere assunti per periodi molto lunghi dopo il ripristino del ritmo, anche per tutta la vita, per prevenire le recidive. Queste costituiscono un rischio che non può essere mai trascurato.
La conversione a un ritmo normale con qualunque mezzo, diventa meno probabile, come detto, con il passare del tempo (in special modo, dopo 6 mesi o più dalla comparsa dell’aritmia), la dilatazione progressiva degli atri e l’aggravamento della patologia di base.

c) Procedure di ablazione
I progressi maggiori si rilevano indubbiamente nel campo del trattamento ablativo. Complessivamente, nonostante la grande variabilità delle tecniche di esecuzione e delle caratteristiche dei pazienti, si può affermare che l’ablazione è attualmente una procedura con una buona efficacia clinica e con un tasso di complicanze accettabile, a patto che la procedura sia eseguita da operatori esperti e su pazienti opportunamente selezionati. Attualmente il trattamento ablativo andrebbe quindi proposto come prima scelta nei pazienti giovani con fibrillazione atriale parossistica senza cardiopatia strutturale, e può essere indicato nei pazienti meno giovani o con cardiopatia strutturale modesta, dopo il fallimento di un tentativo di profilassi farmacologica, in particolare in presenza di frequenti recidive sintomatiche; nei pazienti con cardiopatia strutturale maggiore l’indicazione andrebbe considerata caso per caso.

 3- Prevenzione di coaguli di sangue
L'adozione di misure volte a prevenire la formazione di coaguli di sangue (e quindi l’ictus) si rende necessaria, come detto, in caso di conversione della fibrillazione al normale ritmo.
Anche dopo la conversione spesso si prosegue con il trattamento anticoagulante, per tempi variabili da caso a caso, talora per il resto della vita del soggetto. Questo trattamento anticoagulante è necessario perché l’aritmia può ripresentarsi senza che il soggetto ne sia consapevole, e come detto durante questi episodi possono formarsi coaguli di sangue pericolosi.

Appare evidente, da quanto detto, che una grossa insidia della fibrillazione è dovuta al fatto che spesso compare senza dare segni che avvertendo il Paziente possano dargli modo di procedere di conseguenza. Sostanzialmente quindi, nelle forme incostanti o parossistiche di fibrillazione, sarebbe veramente assai utile disporre di un sistema che avverta della comparsa dell’aritmia. Questo consentirebbe maggiore serenità al paziente, e anche di usare meno i farmaci antiaritmici, che potrebbero essere presi solo quando necessario.
Esiste ora  anche un dispositivo atto a tale scopo. Si tratta di un orologio da polso opportunamente attrezzato e collegato. Il suo uso potrebbe rivelarsi di grande utilità.

In sintesi, appare chiaro come la Fibrillazione Atriale, vista la sua grande frequenza specie in presenza di cardiopatie di varia natura e con l’avanzare dell’età, sia una condizione da considerare e combattere nel modo più deciso. La sua pericolosità può essere legata a momenti di acuzie (deficit di pompa in cuori danneggiati, frequenza ventricolare elevata e mal tollerata), o in cronico per la possibilità di causare ictus embolici i cui esiti possono talora essere molto gravi e invalidanti.
E’ anche evidente che le decisioni terapeutiche devono certo seguire una strategia improntata a linee guida generali, ma sempre adattate al caso singolo.

 

ripreso in parte da:  msdmanuals.com