Sezione di CARDIOLOGIA

le metodiche strumentali: Elettrocardiografia, ECOcardiografia Color-doppler, Holter, Monitoraggio (Holter) pressorio, Elettrocardiografia da sforzo

                   In questa pagina:  I POSSIBILI DANNI DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA

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      CARDIOLOGIA       

CARDIOLOGIA
LA STORTA

Dott. Vincenzo De Matteis

 

Argomenti di pubblico interesse: l'ipertensione arteriosa

     quali danni sono possibili, ed in quali organi?

                                              

L’ipertensione arteriosa, se escludiamo le forme di ipertensione secondaria o le forme di ipertensione molto grave (la vecchia ipertensione maligna), non è di per se una patologia, ma deve essere considerata un fattore di rischio. In questa ottica risulta fondamentale la valutazione accurata di quelli che sono i tipici organi bersagli dell’ipertensione (Tabella 1), ricercando, quando necessario e indicato, la presenza di danno d’organo.

Per il calcolo del rischio cardiovascolare del paziente inoltre, oltre alla presenza di altri fattori di rischio, la presenza di eventuali danni d’organo subclinici (ricercabili con vari esami strumentali e di laboratorio) o di condizioni patologiche associate già clinicamente manifeste aumenta notevolmente la categoria di rischio del paziente iperteso. Danno d’organo subclinico e patologia di un organo bersaglio infatti, aumentano il rischio cardiovascolare molto di più di un singolo fattore di rischio perché sono segno evidente di alterazioni patologiche che i fattori di rischio hanno indotto sugli organi bersaglio.

Esami di laboratorio di routine
Nei pazienti ipertesi risulta fondamentale eseguire quindi una corretta ricerca del danno d’organo e delle condizioni associate. La prima cosa da fare sono semplici esami di routine. Anche se il work-up diagnostico può essere più esteso nei soggetti giovani e nei casi d’ipertensione di recente sviluppo, gli esami di laboratorio da effettuare in prima battuta sono piuttosto limitati e di basso costo (Tabella 2).


Esami aggiuntivi da eseguire in base ad anamnesi, esame obiettivo e risultati degli esami di routine
Un approfondimento con altri test è indicato quando, in base ai dati clinici, si sospetti un danno d’organo che non è stato rivelato dalle indagini preliminari o quando si sospetti una natura secondaria dell’ipertensione. In alcuni pazienti, l’approfondimento della ricerca di segni di danno d’organo può essere suggerito dal sospetto clinico. In questo caso, gli elementi che si ricercano potranno essere di supporto per la decisione di iniziare il trattamento e per la scelta del farmaco. Come esami di approfondimento, le linee guida ESH/ESC 2013 indicano gli esami illustrati nella tabella 3
Alcuni esami  sono estremamente validi e poco costosi, mentre altri risultano esattamente opposti. Considerando l’elevata prevalenza della ipertensione arteriosa nella popolazione generale il rapporto costo/efficacia degli accertamenti da eseguire nel paziente iperteso risulta estremante importante.

 

 

Segni di danno d’organo o di condizioni cliniche associate


-Cardiopatia Ipertensiva
L’ipertrofia miocardica è considerata segno di danno d’organo. La presenza di ipertrofia ventricolare sinistra è fortemente associata ad un aumento della morbilità (RR 2,3) e della mortalità cardiovascolare (RR 2.5). Un pregresso infarto miocardico, l’angina, l’essere stato sottoposto ad una procedura di rivascolarizzazione (angioplastica o by-pass aortocoronarico) o la presenza di scompenso cardiaco costituiscono invece condizioni cliniche associate che pongono il paziente in una categoria di rischio elevato o molto elevato.

 

-Elettrocardiogramma

Nella ricerca del danno d’organo l’elettrocardiogramma deve essere eseguito di routine del paziente iperteso, perché’ può mettere in evidenza l’eventuale presenza di difetti di conduzione o di aritmie, di ischemia e di ipertrofia ventricolare sinistra (fig. 1)


-Ecocolordoppler cardiaco
L’ecocardiogramma è indubbiamente più sensibile dell’elettrocardiogramma nel rivelare la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra e nel predire eventi cardiovascolari. Se confrontato con il rilievo autoptico, l’ecocardiogramma si è rivelato altamente specifico (specificità 97%). La sensibilità aumenta a seconda del grado di ipertrofia passando dal 57% per l’ipertrofia lieve, al 92% per quella moderata fino al 100% per quella severa. Studi recenti indicano che senza effettuare l’ecocardiogramma e l’ecodoppler carotideo, il 50% dei pazienti ipertesi può essere erroneamente classificato a basso o moderato rischio, laddove la presenza di interessamento cardiaco e/o vascolare pone tale popolazione nel gruppo ad alto rischio. In Europa l’esame è relativamente poco costoso e le strutture in grado di eseguirlo sono diffuse capillarmente sul territorio. Per questi motivi le linee guida Europee raccomandano l’esecuzione di un ecocolordoppler cardiaco in tutti i pazienti ipertesi.

-Test ergometrico
Sebbene non sia previsto dai protocolli largamente condivisi per la valutazione di un paziente iperteso (ESC/ESH, JNC-7 e BHS) può essere raccomandabile anche l’esecuzione di un test ergometrico per la ricerca di una possibile ischemia miocardica e per lo studio dell’andamento dei valori pressori in occasione dell’esercizio fisico. Infatti anche il riscontro di valori pressori elevati (>200 mmHg) isolatamente durante l’esercizio e’ indice di un aumentato rischio di andare incontro ad un evento cardiovascolare.

Valutazione della funzione renale

Le nuove linee guida ESC/ESH prevedono che in tutti i pazienti ipertesi debbano essere eseguite la misura dei livelli di creatinina sierica, la stima del valore della velocita’ di filtrazione glomerulare (VFG) e la misurazione della microalbuminuria come test di routine. Un lieve aumento della creatinina sierica (1,3-1,5 mg/dl negli uomini e 1,2-1,4 mg/dl nelle donne) o il riscontro di microalbuminuria costituiscono segni di danno d’organo. La presenza di insufficienza renale, proteinuria, malattia renale, o di nefropatia diabetica sono invece considerate condizioni cliniche associate.

Creatinina
Un lieve aumento della creatinina sierica (1,3-1,5 mg/dl negli uomini e 1,2-1,4 mg/dl nelle donne) costituisce già un segno di danno d’organo. Il rischio cardiovascolare aumenta ulteriormente se la creatinina sierica è >1,5 mg/dl negli uomini e >1,4 mg/dl nelle donne. La presenza di insufficienza renale ha il valore di “condizione clinica associata”.

Si deve pero’ ricordare che nell’approccio di I livello al paziente iperteso la misurazione della creatinina sierica permette solo una stima approssimativa della riduzione della funzione glomerulare. Infatti i valori di creatinina devono essere considerati in funzione delle caratteristiche antropometriche e dell’età del soggetto. Una creatinina ai limiti della normalità può già indicare una ridotta funzione renale specie in una persona anziana con ridotte masse muscolari.

Per questo motivo è sempre opportuno calcolare la clearance della creatinina (Cl.C) per la stima del valore della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) tramite la formula di Cockroft-Gault.
Recentemente sono state proposte altre formule che per calcolare la VFG impiegano solo parametri di laboratorio e non considerano ne’ il peso ne’ l’altezza del soggetto (MDRD e SMDRD) (tabella 5).
La VFG permette di stratificare l’insufficienza renale in 5 stadi: normale (>90 ml/min, Stadio 1), ridotta in maniera lieve (90-60 ml/min, Stadio 2), moderata (60-30 ml/min, Stadio 3), grave (30-15 ml/min, Stadio 4) o di insufficienza renale terminale (

Microalbuminuria
Il rilievo di microlbuminuria (MA), analogamente ad un rialzo dei valori di creatinina, e’ un segno di danno d’ organo ed e’ associata ad un aumento della mortalita’ cardiovascolare nei soggetti diabetici e non diabetici. La MA e’ il parametro piu’ sensibile di alterazione della barriera di filtrazione ed e’ definita come una escrezione di albumina nelle urine che eccede i limiti normali ma che e’ inferiore ai limiti di sensibilita’ dei metodi di dosaggio con stick tradizionali. La microalbuminuria e’ espressione di danno d’organo ma e’ anche un indice della presenza di un danno endoteliale generalizzato a livello micro e macrovascolare.

Esame completo delle urine
La presenza di proteinuria all’esame delle urine e’ un segno importante di compromissione renale ed e’ considerata una condizione clinica associata. Se la proteinuria e’ assente e’ poco probabile che l’ipertensione sia secondaria ad una causa renale parenchimale. L’ipertensione nefrovascolare puo’ invece presentarsi con un normale esame delle urine.

Retinopatia ipertensiva

La retinopatia ipertensiva richiede l’esame del fondo oculare e può essere divisa secondo Keith (1939) in:

- stadio I: lieve restringimento arteriolare
- stadio II: comparsa dei segni di sclerosi
- stadio III: presenza di emorragie ed essudati
- stadio IV: presenza di papilledema

L’esame del fondo oculare fa parte dell’esame obiettivo ma ha un valore predittivo sia positivo che negativo della severità dell’ipertensione piuttosto basso, intorno al 60%. Questo è legato al fatto che le modificazioni dei gradi 1° e 2° sono rilevabili in alta frequenza anche nei soggetti normotesi di età maggiore di 50 anni. La presenza di una retinopatia di 1° e 2° grado non aiuta quindi nella stratificazione del rischio e non è più considerata indicativa di danno d’organo; le alterazioni retiniche di 3° e 4° grado invece si associano ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari, sono un segno di emergenza ipertensiva (ipertensione maligna) (Figura 2).


Vasculopatia cerebrale e malattia cerebro-vascolare

Il rilievo obiettivo di un soffio carotideo ha un elevato valore prognostico, in quanto indica un maggior rischio di infarto e morte cardiovascolare. La presenza di un soffio carotideo si associa nel 40% dei casi alla presenza di stenosi maggiore del 70% di una o più arterie coronarie, nel 46% dei casi alla presenza di una lieve-moderata aterosclerosi coronarica e solo nel 14% dei casi le arterie coronarie sono normali. Anche in assenza di sintomatologia clinica coronarica il 25-60% dei pazienti con carotidopatia ha un test provocativo positivo per ischemia miocardica o ha una evidenza angiografica di grave aterosclerosi coronarica. L’esame ecografico doppler delle arterie carotidi con la misurazione dello spessore intima media e la rivelazione di placche aterosclerotiche ha ripetutamente dimostrato di predire sia lo stroke che l’infarto del miocardio (13).

La relazione tra spessore intima media a livello della carotide e di eventi cardiovascolari è continua, ma è stato scelto il limite di 0,9 mm come indice di danno d’organo. La presenza di placche ateromasiche o di un ispessimento vasale all’eco vascolare arterioso (indice di spessore medio intimale carotideo, IMT > 0.9 mm) sono pertanto indice di danno d’organo. Un pregresso TIA e/o Stroke rappresentano condizioni cliniche associate e pongono il paziente in una fascia di rischio elevata o molto elevata. I pazienti con TIA presentano un rischio a 5 anni del 21% di infarto del miocardio e morte improvvisa ed un rischio di stroke tra il 7 ed il 12% nel primo anno e fra il 4 ed il 7% per ogni anno nei successivi 5 anni. 

In conclusione nei pazienti con storia di episodi di TIA e/o ictus la tomografia computerizzatata è indicata per quantificare il danno effettivo di perdita tissutale, sotto forma di lacune, infarti e atrofia cerebrale. La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) è superiore alla TC nel rilevare la presenza di infarti silenti, la maggior parte dei quali sono localizzati in sede sottocorticale (infarti lacunari, Figura 3).
Inoltre rispetto alla TC offre il vantaggio di una migliore visualizzazione della fossa cranica posteriore, con maggiore capacità di visualizzare lesioni del tronco-encefalo. Deve però essere ricordata l'impossibilità all'esecuzione di RMN in pazienti portatori di pace maker, protesi e clip metalliche, la scarsa disponibilità di tali apparecchi e gli elevati costi dell'esame.

Vasculopatia periferica

Il riscontro di un’arteriopatia periferica deve essere considerata come una condizione clinica associata. Per la ricerca della presenza di arteriopatia periferica il metodo più semplice e meno costoso è la valutazione dell'indice caviglia/ braccia, che ha dimostrato inoltre di fornire importanti dati prognostici. Tale indice si rileva misurando la pressione sistolica ad entrambe le braccia e la pressione sistolica a livello dei polsi periferici pedidii e tibiali posteriori. Il valore normale deve essere un rapporto maggiore di 0,90. Un rapporto inferiore a 0,40 indica una ostruzione severa.

La mortalità nei pazienti con arteriopatia periferica a 5 anni è del 30% e del 75% a 15 anni. In oltre il 90% dei casi tali morti sono dovute a infarto del miocardio o stroke. La presenza di arteriopatia periferica aumenta il rischio relativo di morte per malattia coronarica di 6.6 volte e il rischio di morte vascolare di 5.9 volte rispetto alla popolazione generale. Tali dati fanno comprendere che il paziente con arteriopatia periferica meriti un’attenta ricerca mediante test provocativi di ischemia miocardica inducibile.

Andrea Ungar
Centro di Riferimento Regionale della Toscana per l'ipertensione arteriosa dell'anziano
Geriatria e Terapia Intensiva Geriatrica, AOU Careggi e Università di Firenze

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